До Житомирського районного суду
Житомирської області
10031, м. Житомир, вул. Щорса, 92
Позивач : П І Б ,
________року народження,
зареєстрований та проживає за адресою:
с. ___________, вул. _______, буд. ____
__________________ району
не працюючого
тел. ____________
Відповідач : Виборча дільниця № _________
Територіального виборчого округу № _______
с. ___________, вул. _____________, буд. ____
тел. _______________
Третя особа: Територіальний виборчий округ № ___
АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ
Ознайомившись із списком виборців на виборчій дільниці № ____ територіального виборчого округу № _____ с. ______ _________ району, я – П.І.Б. не знайшов себе у списку виборців.
Згідно із записами у моєму паспорті серії____ №______, виданого дня.місяця,року ________ РВ УМВС України в ________ області, я зареєстрований за адресою: буд. № __ по вул.________ у с. ________. Згідно із довідкою виборчої дільниці № ___ територіального виборчого округу № ___, що у с. __________, я до списку виборців цієї дільничної дільниці не внесений. Згідно з вимогами ч. 2 ст. 39 Закону України «Про вибори народних депутатів України», до попереднього списку виборців для звичайної виборчої дільниці включаються громадяни України, яким виповнилося або на день голосування виповниться вісімнадцять років та які відносяться за виборчою адресою до цієї виборчої дільниці відповідно до відомостей Державного реєстру виборців.
Вважаю, що у цьому випадку є усі підстави для внесення мене у списки виборців, так як я є громадянином України, за віком маю право голосу та місце реєстрації.
На підставі викладеного, керуючись ст. 173 КАС України, -
ПРОШУ:
Зобов’язати виборчу дільницю № ___ територіального виборчого округу № ___ с. _________ району включити мене, П.І.Б, дд.мм.р. року народження, жителя с. __________, вул. __________, буд. ___, _____________ району, ___________ області до списку виборців.
Додаток: копія заяви;
довідка;
ксерокопія паспорта;
копія ідентифікаційного коду.
«___»______________р. ________________
_03_03.png)
